Colegio de Escribanos de La Pampa

                                 REGISTRO DE ACTOS DE AUTOPROTECCION




                                                                                  MINUTA DE INSCRIPCION Nº...................................


            AUTORIZANTE: Not.

            Domicilio del registro:  Ciudad:

            Departamento:  Provincia:

            Escritura Nº:  Fº:  Registro Nº:  Fecha:


            OTORGANTE

            Apellido:

            Nombres:

            Variantes del nombre y apellido:

            Nacionalidad:  Lugar de Nacimiento:

            Fecha de Nac.:     Edad: Tipo Documento:  Nº:

            Profesión:  Estado Civil:  Nupcias:

            Nombre y apellido del conyuge:

            Domicilio:

            Nombre y apellido del padre:

            Nombre y Apellido de la Madre:


            ¿Contiene disposiciones relativas a salud?

            Personas habilitadas para solicitar informes:

            Nombre y apellido  Tipo Documento:  Nº:

            Nombre y apellido  Tipo Documento:  Nº:

            Nombre y apellido  Tipo Documento:  Nº:


            Tipo de Inscripción:


            Fecha:    Escritura Nº:  Fº:

            Ante el Not.:  de la Localidad de

            Provincia de  que fue inscripto con el Nº

            Estudio Presentante:   Telefono: